내시경 조직병리검사 청구 3가지 핵심 급여기준 총정리

내시경 조직병리검사 청구는 내시경 검사 후 생검이나 폴립 절제를 시행했을 때 반드시 따라야 하는 급여 산정 규칙입니다. Level B와 Level C의 구분, 장기별 산정 횟수, 그리고 공단 검진 시 예외 규정까지 정확히 알아야 삭감 없이 청구할 수 있습니다.

이 글에서는 2026년 기준으로 조직병리검사 보험코드(C5602, C5603, C5604)별 적용 조건과 장기별 청구 원칙, 공단 검진과 일반 내시경의 차이점을 실무 중심으로 정리합니다.

조직병리검사 보험코드와 내시경 조직병리검사 청구 기준

조직병리검사는 Level에 따라 3개 보험코드로 분류됩니다. 각 코드의 적용 조건과 수가를 정확히 이해하는 것이 올바른 청구의 출발점입니다.

Level B·C 보험코드 비교

• C5602 (나560나) — Level B: 조직병리검사 1장기당, 의원 기준 31,460원
• C5603 (나560다(1)) — Level C: 파라핀블록 1~9개, 의원 기준 49,220원
• C5604 (나560다(2)) — Level C: 파라핀블록 10개 이상, 의원 기준 63,280원

Level 선택 시 주의사항

Level B는 단순 생검에 적용하고, Level C는 폴립 절제 후 조직 검사에 적용합니다. 따라서 동일 장기에서 폴립 절제와 생검을 동시에 시행한 경우, 높은 수가인 Level C 하나만 산정해야 합니다. 이 원칙을 무시하면 삭감 사유가 됩니다.

내시경 검사 시 Level B와 Level C 적용 기준

내시경 중 어떤 시술을 했느냐에 따라 조직병리검사 Level이 달라집니다. 이 구분을 명확히 해야 정확한 급여 청구가 가능합니다.

Level B(C5602)를 적용하는 경우

첫째, 병변에서 생검만 시행한 경우에 Level B를 적용합니다. 둘째, 5mm 미만의 폴립을 포셉(forceps)으로 제거한 경우에도 Level B로 산정합니다. 이 두 가지 상황에서는 C5602 코드를 사용하면 됩니다.

Level C(C5603·C5604)를 적용하는 경우

반면에, 5mm 미만의 폴립을 snare로 절제한 경우에는 Level C를 적용합니다. 또한 5mm 이상의 폴립을 snare나 절제용 포셉으로 절제한 경우에도 Level C입니다. 파라핀블록 수에 따라 C5603(1~9개) 또는 C5604(10개 이상) 중 선택합니다.

핵심 원칙: 동일 장기에서 폴립절제(Level C)와 조직 생검(Level B)을 동시에 시행하면 Level C 1가지만 산정합니다.

장기별 병리조직검사 산정 횟수 원칙

조직병리검사는 ‘1장기당’ 개념으로 산정합니다. 따라서 장기 구분을 정확히 알아야 횟수를 올바르게 청구할 수 있습니다.

소화기관의 장기 구분

소화기관은 식도, 위, 소장, 대장의 4부위로 구분합니다. 구체적으로 위, 식도, 십이지장은 각각 별도의 장기로 간주합니다. 예를 들어 위와 식도, 십이지장 세 곳에서 생검을 시행했다면 조직병리검사를 3회 청구해야 합니다.

대장 검사의 특수 규정

그러나 대장은 하나의 장기로 취급합니다. 대장 여러 부위에서 각각 폴립이 발견되어 병리조직검사를 시행하더라도 1장기당 100%만 산정 가능합니다. 다만 말단 회장(Terminal Ileum)은 대장과 함께 하나의 장기로 산정한다는 점도 기억해야 합니다.

결과적으로, 동일 장기에서 여러 병변에 대해 병리조직검사를 다양한 방법으로 실시한 경우에는 가장 높은 수가로 1회만 산정합니다.

공단 검진 내시경의 조직병리검사 청구 예외

국가암검진(공단 검진) 시 위내시경 조직병리검사는 일반 내시경과 청구 규칙이 다릅니다. 이 차이를 모르면 과청구로 삭감을 받을 수 있습니다.

공단 검진 시 1회 제한 원칙

국가암검진의 경우, 장기 구분 없이 내시경 1건당 조직병리검사 1회만 인정됩니다. 즉 검진 위내시경 중 식도, 위, 십이지장 세 곳에서 생검을 시행하더라도 조직병리검사료는 1건만 청구할 수 있습니다.

수탁 병리검사 기관의 확인 절차

특히 이 규정 때문에 병리검사 수탁회사에서는 2개 이상 장기의 조직검사가 접수되면 의뢰 병원에 확인 연락을 합니다. 공단 검진에 의한 조직검사인지, 일반 진료에 의한 조직검사인지를 구분해야 하기 때문입니다.

• 공단 검진 조직검사 → 수가 1회만 청구
• 일반 진료 조직검사 → 장기별로 각각 청구 가능

실무에서 자주 놓치는 청구 포인트

마지막으로 내시경 조직병리검사 청구 시 실무에서 흔히 실수하는 부분을 정리합니다.

생검 수기료와 포셉 산정

생검을 여러 곳에서 시행하더라도 생검 수기료와 생검용 포셉은 1번만 청구합니다. 이 부분을 간과하고 복수 산정하면 삭감 대상이 됩니다.

오더 입력 시 구분 요령

다시 말해, 식도·위·십이지장 세 곳에서 생검을 시행하고 조직병리검사를 의뢰한 경우를 정리하면 다음과 같습니다.

• 일반 내시경: 조직병리검사 × 3 오더 (장기별 각각 산정)
• 공단 검진 내시경: 조직병리검사 × 1 오더 (1건만 인정)

이 원칙을 EMR 오더 단계에서부터 정확히 적용하면 사후 삭감을 예방할 수 있습니다.

조직병리검사 급여기준에 대한 더 자세한 규정은 건강보험심사평가원 홈페이지에서 최신 고시를 확인하시기 바랍니다.

자주 묻는 질문 (FAQ)

Q1. 내시경 생검과 폴립 절제를 동시에 하면 조직검사료를 어떻게 청구하나요?

동일 장기에서 폴립절제(Level C)와 조직 생검(Level B)을 동시에 시행한 경우, Level C 수가 1가지만 산정합니다. Level B를 별도로 추가 청구할 수 없습니다.

Q2. 대장 여러 부위에서 폴립을 절제하면 조직검사를 각각 청구할 수 있나요?

대장은 하나의 장기로 간주하므로, 여러 부위에서 폴립을 절제하고 조직검사를 시행하더라도 병리조직검사는 1장기당 1회(100%)만 산정 가능합니다.

Q3. 공단 검진 위내시경에서 식도와 위 두 곳 생검 시 조직검사 청구 횟수는?

공단 검진(국가암검진)은 장기 구분 없이 내시경 1건당 조직병리검사 1회만 인정됩니다. 식도와 위 두 곳에서 생검해도 1회만 청구합니다.

Q4. 조직병리검사 Level C에서 C5603과 C5604는 어떻게 구분하나요?

파라핀블록 개수로 구분합니다. 1~9개이면 C5603(49,220원), 10개 이상이면 C5604(63,280원)를 적용합니다.