항바이러스제 급여기준 확대 3가지 핵심 요약

항바이러스제 급여기준 확대로 인플루엔자 주의보 발표 여부와 관계없이 고위험군 환자에게 타미플루, 리렌자 처방이 건강보험 적용 가능해졌습니다. 원장님께서 진료 현장에서 바로 확인하실 수 있도록, 대상 약제와 인정 요건을 정리했습니다.

이 글에서는 Oseltamivir 경구제(타미플루 캡슐)와 Zanamivir 외용제(리렌자로타디스크)의 한시적 급여기준 확대 내용을 약제별로 나누어 살펴봅니다. 고위험군 분류, 투여 시점 기준, 입원 환자 예외 규정까지 포함했습니다.

항바이러스제 급여기준 확대, 무엇이 달라졌나

한시적 확대의 배경

건강보험심사평가원은 인플루엔자 전파 양상을 고려하여 고위험군 환자에 대한 항바이러스제 요양급여 대상을 확대했습니다. 기존에는 인플루엔자 주의보 발표 이후에만 급여가 적용되었으나, 한시적 확대 기간에는 주의보 발표 없이도 고위험군 의심환자에게 급여가 인정됩니다.

적용 약제 범위

대상 약제는 두 가지입니다. Oseltamivir 경구제(품명: 타미플루 캡슐 등)와 Zanamivir 외용제(품명: 리렌자로타디스크)가 해당됩니다. 두 약제 모두 허가사항 범위 내에서 투여해야 하며, 인정기준 이외 투여 시에는 약값 전액이 환자 부담입니다.

타미플루(Oseltamivir) 급여 인정 기준

투여 대상과 시점

생후 2주 이상 신생아를 포함한 소아 및 성인이 대상입니다. 인플루엔자 초기증상(기침, 두통, 인후통 등 2개 이상의 증상 및 고열)이 발생한 지 48시간 이내에 투여해야 급여가 인정됩니다.

다만 입원 환자의 경우, 증상 발생 48시간 이후라도 의사가 투약이 필요하다고 판단하면 급여로 인정됩니다. 이 점은 입원 환자 청구 시 반드시 기억하셔야 합니다.

리렌자(Zanamivir) 급여 인정 기준

타미플루와의 차이점

리렌자(Zanamivir)는 타미플루와 대상 연령이 다릅니다. 만 7세 이상 소아 및 성인에게 적용되며, 타미플루의 생후 2주 이상과는 차이가 있습니다. 투여 시점 기준(48시간 이내)과 입원 환자 예외 규정은 타미플루와 동일합니다.

리렌자의 고위험군 범위도 일부 다릅니다. 소아 기준이 만 7세 이상 12세 이하이며, 임신부의 경우 임신 3개월 이상으로 제한됩니다.

고위험군 대상자 상세 분류

주의보 없이도 급여 인정되는 대상

인플루엔자 주의보 발표가 없는 시기에도 다음에 해당하는 환자는 항바이러스제 급여가 인정됩니다.

• 만 9세 이하 소아 (리렌자는 만 7~12세)
• 만 65세 이상 고령자
• 임신부 또는 출산 2주 이내 산모
• 면역저하자
• 대사장애, 심장질환, 폐질환 환자
• 신장기능장애, 간질환, 혈액질환 환자
• 신경계질환 및 신경발달 장애 환자
• 장기간 아스피린 치료 중인 만 19세 이하

인플루엔자 감염 확인 방법

인플루엔자 감염이 확인된 경우에도 급여가 인정됩니다. 신속항원검사 또는 중합효소연쇄반응법(PCR)으로 양성이 확인되면 고위험군 여부와 관계없이 적용됩니다.

청구 시 실무 체크리스트

원장님이 확인하실 3가지

1. 증상 발생 시점 기록: 48시간 이내 투여 여부를 확인할 수 있도록 초기증상 발생일시를 차트에 명확히 기재하세요.
2. 고위험군 근거 기록: 주의보 미발표 시기에 처방하는 경우, 고위험군 해당 사유(연령, 기저질환 등)를 진료기록에 남기세요.
3. 검사 결과 첨부: 신속항원검사나 PCR 양성 결과가 있으면 함께 첨부하면 삭감 리스크를 줄일 수 있습니다.

급여기준 확대 적용 기간은 질병관리청과 협의를 통해 인플루엔자 전파 양상에 따라 종료 시점이 결정됩니다. 심평원 공지를 주기적으로 확인하시기 바랍니다.

항바이러스제 급여기준과 관련한 상병코드 및 세트오더 설정이 필요하시다면, 닥터노트 급여기준 가이드에서 약제별 청구 코드와 실무 세팅 방법을 확인하실 수 있습니다.

자세한 급여기준 원문은 건강보험심사평가원 공식 사이트에서 확인하실 수 있습니다.