MRI 급여기준은 암, 척추질환, 관절질환 등 정해진 적응증에서만 적용됩니다.
인정횟수를 넘기거나 적응증을 벗어나면 그 즉시 비급여로 전환됩니다.
뇌 뇌혈관 MRI는 별도 고시를 따로 확인해야 합니다.
허리나 무릎 MRI를 찍어야 하나 고민하다가 비급여 비용부터 걱정되신 적 있으실 텐데요, 의원에서도 환자에게 MRI 급여기준을 설명할 때 애매한 부분이 많으시죠. 적응증과 인정횟수만 정리해두면 진료 상담이 한결 빨라집니다.
MRI 급여기준의 원칙
MRI 급여기준은 특정 적응증에서 촬영했을 때만 건강보험을 적용한다는 원칙에서 출발합니다. 고시가 정한 적응증과 인정횟수를 지키면 급여, 벗어나면 비급여대상입니다.
내부 자료로 함께 확인하기
검사 항목별 급여기준을 더 폭넓게 확인하고 싶다면 초음파 급여기준 정리도 참고하시면 두 검사의 비급여 전환 조건을 비교해볼 수 있습니다.
MRI 급여 인정되는 적응증
암, 두경부 양성종양, 척수손상, 척추질환, 관절질환, 심장질환, 크론병이 대표 적응증입니다.
암과 척추 관절 질환
암 진단 시 확인 포인트
두경부암과 척추 침범암은 원발성암으로 급여 인정되고, 폐·위·소장·대장·유방암은 다른 진단방법을 우선 시행한 뒤 소견서를 첨부해야 2차 MRI가 인정됩니다.
척추 MRI는 척수종양과 염증성 척추병증, 척추 골절에서 급여 인정되고, 관절 MRI는 무릎 반달연골 등 급성 손상만 인정합니다. 퇴행성 만성 질환은 해당하지 않습니다.
MRI 인정횟수 기준
진단 시 1회가 원칙이며, 추적검사는 시행 이유별로 인정 간격이 다릅니다.
| 시행 시기 | 인정 간격 |
|---|---|
| 수술 후 | 1개월 경과 후 1회 |
| 방사선치료 후 | 3개월 경과 후 1회 |
| 항암치료 중 | 2에서 3주기 간격 |
| 장기추적(양성/악성) | 매년 1회 2년간 이후 완화 / 매년 2회 2년간 이후 1회 |
비급여로 전환되는 사례
기준을 충족해도 그 범위를 벗어나면 비급여이며, 새로운 병변 등 진료상 필요성이 있으면 예외 인정됩니다.
대표 비급여 사례
퇴행성 무릎관절염 반복 촬영, 적응증에 없는 부위의 단순 확인 촬영이 대표적인 MRI 비급여 기준 사례입니다. 희귀난치성질환 산정특례 대상은 특정부위 MRI가 의학적으로 필요하면 별도 인정됩니다.
뇌 뇌혈관 MRI는 별도 급여기준
앞서 정리한 적응증 외에 뇌질환이 의심되는 경우 시행하는 뇌, 뇌혈관, 경부혈관 MRI는 별도로 마련된 고시를 따로 따릅니다.
신경계 증상 동반 시 확인할 점
신경계 증상이 있는 환자라면 이 글의 적응증 기준과는 다르게 적용되므로, 뇌혈관 특수검사 급여기준을 별도 확인한 뒤 안내하는 편이 정확합니다.
의원 진료에서 놓치기 쉬운 체크포인트
같은 적응증이라도 소견서 첨부 여부에 따라 급여 인정이 갈리는 경우가 흔합니다.
소견서가 필요한 부위
- 이렇게 하세요: 폐 위 소장 대장 유방 부위는 타 진단방법 결과와 소견서를 함께 남겨 2차 MRI 필요성을 기록합니다.
- 이건 피하세요: 적응증 판단 없이 환자 요청만으로 MRI를 우선 처방하는 것입니다. 소견서 없이 촬영하면 비급여로 전환될 수 있습니다.
자주 묻는 질문
기준을 벗어나면 무조건 비급여인가요
원칙적으로 비급여지만, 새로운 병변 발생 등 진료상 필요성이 인정되면 예외적으로 급여 처리될 수 있습니다.
퇴행성 무릎관절염도 급여가 되나요
반달연골이나 유리체는 급성 손상만 인정되고, 퇴행성 만성 질환은 비급여로 처리됩니다.
수술 후 MRI는 언제 다시 찍을 수 있나요
수술 후 1개월이 경과한 시점에 1회 인정하는 것이 원칙입니다.
뇌 MRI도 이 기준을 그대로 적용받나요
아닙니다. 뇌 뇌혈관 경부혈관 MRI는 별도로 마련된 고시 기준을 따로 적용받습니다.
고시 원문과 세부 급여기준 개정 내용은 건강보험심사평가원에서 직접 조회하시길 권합니다.
이 글은 일반적인 건강 정보이며, 의학적 진단이나 치료를 대체하지 않습니다.
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