신경인지기능검사 급여기준, 적응증과 산정횟수 핵심 정리

신경인지기능검사 급여기준이란 무엇인가

신경인지기능검사 급여기준은 나-628 항목으로 규정되어 있습니다. 이 검사는 정해진 적응증에 해당하는 경우에 한해 요양급여 대상으로 인정합니다. 2019년 12월 1일 시행 개정으로 급여대상이 확대되어, 기존보다 더 넓은 질환군이 급여 범위에 들어왔습니다.

개정 전후의 차이

개정 전 고시(제2017-170호)에서는 적응증에 해당하지 않으면 비급여로 처리했습니다. 그러나 2019년 개정 이후에는 적응증을 충족하지 못하더라도 의학적 필요성이 인정되면 선별급여로 적용할 수 있습니다. 따라서 청구 단계에서 급여, 선별급여, 비급여를 구분하는 기준이 더 중요해졌습니다.

급여대상 적응증 7가지

먼저 적응증을 정확히 알아두는 것이 신경인지기능검사 급여기준의 출발점입니다. 다음 7개 질환군이 급여대상 적응증에 해당합니다.

적응증 목록

• 경도인지장애
• 경증 치매 혹은 중등도 치매
• 뇌졸중 등 뇌혈관질환
• 기질적 뇌질환: 뇌종양, 탈수초성질환, 뇌염, 뇌전증, 외상성 뇌손상 등
• 뇌성마비, 발달지연
• 정신질환
• 약물난치성 뇌전증: 수술 대상 환자에 한함

다만 적응증에 해당한다고 모두 자동으로 인정되는 것은 아닙니다. 일부 적응증은 연령과 검사 척도 같은 추가 조건을 함께 충족해야 급여로 산정할 수 있습니다.

적응증별 인정 조건과 검사 척도

다음으로 적응증별 인정 조건을 살펴봅니다. 같은 급여대상이라도 충족해야 하는 척도가 다르므로 표로 구분해 두면 청구할 때 편리합니다.

적응증별 인정 조건 비교

특히 치매 영역은 MMSE(간이정신진단검사)와 CDR(임상치매척도) 또는 GDS(전반적 퇴화척도)를 함께 봅니다. 즉 연령 기준과 두 가지 척도 조건을 모두 만족해야 급여로 인정되므로, 검사 기록에 척도 점수를 반드시 남겨야 합니다.

산정횟수와 산정방법 정리

적응증을 확인했다면 산정횟수를 점검해야 합니다. 신경인지기능검사 급여기준은 적응증마다 인정 횟수를 다르게 정하고 있습니다.

적응증별 산정횟수

• 경도인지장애, 경증·중등도 치매: 진단 시 1회, 추적검사는 진단일 이후 연 1회. 급격한 환자상태 변화 등 필요 시 사례별 인정합니다.
• 뇌혈관질환, 기질적 뇌질환, 뇌성마비, 발달지연: 연 1회 인정합니다.
• 정신질환: 진단 시 1회 인정합니다.
• 약물난치성 뇌전증: 수술 전 1회, 수술 1년 후 1회로 총 2회 인정합니다.

산정방법 원칙

치매 영역은 진단 시 종합검사 시행이 원칙입니다. 그러나 종합검사에 포함되지 않은 항목을 추가하거나 추적검사에서 항목별 검사를 할 때는 개별검사로 산정합니다. 또한 개별검사 유형Ⅰ과 유형Ⅱ는 청구방법 기준에 따라 특정내역에 세부검사항목 코드를 기재해야 합니다.

선별급여 본인부담률 80% 적용 기준

마지막으로 선별급여 적용 기준을 정리합니다. 적응증이나 연령, 산정횟수 기준을 벗어나도 곧바로 비급여로 가는 것은 아닙니다.

급여대상 적응증에 해당하지만 연령기준을 초과했거나 산정횟수를 넘긴 경우, 또는 급여대상은 아니지만 의학적 필요성이 있는 경우에는 선별급여로 적용합니다. 이때는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 산정합니다. 그러므로 기준 초과 건이라도 비급여 처리 전에 선별급여 적용 여부를 먼저 검토해야 합니다.

청구 전 점검 포인트

• 적응증 확인: 7개 적응증 중 해당 여부를 먼저 확인합니다.
• 인정 조건 충족: 연령, MMSE, CDR, GDS 등 조건과 척도 점수를 기록합니다.
• 산정횟수 확인: 진단 1회인지 연 1회인지 적응증별 횟수를 대조합니다.
• 선별급여 검토: 기준 초과 시 본인부담률 80% 적용 가능성을 점검합니다.

관련 청구 실무를 함께 정비하려면 개원의 진료 운영 가이드를 참고할 수 있습니다. 고시 원문과 세부 기준은 건강보험심사평가원에서 직접 확인하시길 권합니다.

자주 묻는 질문

신경인지기능검사 급여기준의 적응증은 몇 가지인가요?

경도인지장애, 치매, 뇌혈관질환, 기질적 뇌질환, 뇌성마비·발달지연, 정신질환, 약물난치성 뇌전증의 7개 적응증입니다.

치매 환자는 어떤 조건을 충족해야 급여로 인정되나요?

만 60세 이상이면서 MMSE 10점 이상, CDR 0.5~2점 또는 GDS stage 2~6점을 동시에 충족해야 합니다.

추적검사도 급여로 인정되나요?

경도인지장애와 치매는 진단 시 1회 외에 진단일 이후 연 1회 추적검사를 인정합니다.

약물난치성 뇌전증은 몇 회까지 인정되나요?

수술 전 1회와 수술 1년 후 1회로 총 2회까지 급여로 인정합니다.

기준을 초과하면 무조건 비급여인가요?

아닙니다. 의학적 필요성이 있으면 선별급여로 본인부담률 80%를 적용할 수 있습니다.