상부소화관 세포내시경검사 급여기준, 적응증과 산정방법 정리

상부소화관 세포내시경검사 급여기준이란

상부소화관 세포내시경검사 급여기준은 나-761-2 항목으로 규정되어 있습니다. 이 검사는 보건복지부고시 제2023-206호에 따라 2023년 12월 1일부터 시행되었습니다. 즉 ‘상부소화관 세포내시경검사’가 새로 등재되면서 급여기준이 신설된 항목입니다.

신설 배경

세포내시경검사는 점막 세포를 고배율로 직접 관찰하는 정밀 검사입니다. 따라서 기존 내시경 조직검사만으로 악성 여부를 확정하기 어려운 상황을 보완하는 목적으로 쓰입니다. 그러므로 청구 단계에서는 일반 상부소화관 내시경검사와 적응증을 명확히 구분해 두어야 삭감을 줄일 수 있습니다.

급여 인정 적응증과 제외 대상

먼저 적응증을 정확히 아는 것이 상부소화관 세포내시경검사 급여기준의 출발점입니다. 급여로 인정하는 적응증은 다음 조건을 모두 충족할 때입니다.

인정 적응증

• 병변 위치: 상부소화관내시경검사에서 위나 식도에 이형성 또는 암성 의심병변이 확인된 경우
• 선행 조직검사: 해당 병변에 조직검사를 이미 시행한 경우
• 재확인 필요: 조직검사 결과가 음성이거나 불확실하여 악성 여부와 조직검사 위치를 다시 확인해야 하는 경우

다시 말해 단순 선별 목적이나 첫 검사 단계에서는 인정되지 않습니다. 반면 조직검사를 했음에도 결과가 명확하지 않아 재평가가 필요한 상황이 핵심 요건입니다.

제외 대상

한 가지 주의할 점은 바렛식도는 적응증에서 제외된다는 사실입니다. 따라서 바렛식도 병변에 세포내시경검사를 시행하면 이 급여기준으로는 인정되지 않으므로, 청구 전에 진단명을 반드시 대조해야 합니다.

인정횟수, 동일병변 1회 기준

다음으로 인정횟수를 점검해야 합니다. 상부소화관 세포내시경검사 급여기준에서 인정횟수는 동일병변 1회로 정해져 있습니다.

즉 같은 병변에 대해서는 한 번만 급여로 산정할 수 있습니다. 그러므로 동일 병변에 반복 시행하면 추가분은 인정되지 않습니다. 다만 병변이 다르면 각각 별도로 판단하므로, 검사 기록에 병변 위치를 구체적으로 남겨 두는 것이 청구 근거 확보에 유리합니다.

중복검사 시 산정방법 정리

이어서 산정방법을 살펴봅니다. 상부소화관 영역에는 유사한 내시경검사 항목이 함께 있어 동시 시행 시 산정 규칙이 중요합니다.

동시 시행 시 주된 검사 1종 산정

위 세 가지 검사 중 두 가지 이상을 동시에 실시한 경우에는 주된 검사 1종만 산정합니다. 따라서 세포내시경검사와 일반 내시경검사를 같은 날 함께 했더라도 각각 따로 청구할 수 없습니다. 결과적으로 어떤 검사를 주된 검사로 볼지 판단해 1종만 산정해야 합니다.

청구 전 점검 순서

마지막으로 청구 실무에서 점검할 순서를 정리합니다. 신설 항목인 만큼 기준을 단계별로 확인하면 삭감을 예방할 수 있습니다.

청구 전 점검 포인트

• 적응증 확인: 위·식도 의심병변, 선행 조직검사, 결과 음성·불확실 여부를 모두 충족하는지 확인합니다.
• 제외 대상 대조: 바렛식도 병변이 아닌지 진단명을 다시 확인합니다.
• 인정횟수 확인: 동일병변에 이미 산정한 이력이 없는지 점검합니다.
• 산정방법 적용: 다른 내시경검사를 동시에 했다면 주된 검사 1종만 산정합니다.

관련 청구 실무를 함께 정비하려면 개원의 진료 운영 가이드를 참고할 수 있습니다. 고시 원문과 세부 기준은 건강보험심사평가원에서 직접 확인하시길 권합니다.

자주 묻는 질문

상부소화관 세포내시경검사 급여기준은 어느 항목인가요?

나-761-2 항목이며, 보건복지부고시 제2023-206호로 2023년 12월 1일부터 시행되었습니다.

급여로 인정되는 적응증은 무엇인가요?

위나 식도의 이형성·암성 의심병변에 조직검사를 했으나 결과가 음성이거나 불확실해 악성 여부와 검사 위치를 재확인해야 하는 경우입니다.

바렛식도도 급여 대상인가요?

아닙니다. 바렛식도는 적응증에서 제외되므로 이 급여기준으로는 인정되지 않습니다.

인정횟수는 몇 회인가요?

동일병변에 대해 1회만 급여로 인정합니다.

다른 내시경검사와 동시에 하면 어떻게 산정하나요?

나-761, 나-761-1, 나-761-2 중 두 가지 이상을 동시에 실시하면 주된 검사 1종만 산정합니다.